立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

必要書類 療養費支給申請書(立替払等)
記入例

【添付書類】

  • 下表参照
提出期限 すみやかに
対象者 下記の支給対象事由に該当する被保険者・被扶養者
提出先 〒163-1488 東京都新宿区西新宿三丁目20番2号 東京オペラシティタワー
サノフィ健康保険組合 宛
メールアドレス kenpo@sanofi.com
備考 支給対象事由、必要添付書類については下表をご参照ください。
療養費の支給対象事由 申請書に添付する書類
急病のため、保険証を持たずに受診したとき 領収書
生血液の輸血を受けたとき 領収書、輸血証明書
保険医の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術を受けたとき 領収書、保険医の同意書
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき 領収書
保険医の作成指示書等の写し(備考として疾病名が記載された処方箋の写し等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの)

治療用装具を購入したとき

保険医の指示により、義手・義足・義眼・コルセット等の治療用装具を購入、装着したとき

必要書類

【添付書類】

参考リンク
提出期限 すみやかに
対象者 被保険者・被扶養者
提出先 〒163-1488 東京都新宿区西新宿三丁目20番2号 東京オペラシティタワー
サノフィ健康保険組合 宛
メールアドレス kenpo@sanofi.com

小児用眼鏡を作成したとき

9歳未満の被扶養者の小児弱視・斜視・先天白内障術後の屈折矯正の治療用眼鏡及びコンタクトレンズが対象です。

  • ※近視や乱視、遠視などの視力補正のための眼鏡は保険適用外です。
  • ※斜視の矯正等に用いるアイパッチおよびフレネル膜プリズムについては保険適用外です。
必要書類

【添付書類】

  • 領収書、保険医の作成指示書等の写し、患者の検査結果
提出期限 すみやかに
対象者 9歳未満の被扶養者
提出先 〒163-1488 東京都新宿区西新宿三丁目20番2号 東京オペラシティタワー
サノフィ健康保険組合 宛
メールアドレス kenpo@sanofi.com
備考 給付額、治療用眼鏡等の更新については下記をご参照ください。

給付額

作成・購入した眼鏡の価格(税抜き価格)×1.06×7割(未就学児の場合は8割)
ただし、給付額には上限があり、障害者総合支援法の規定に基づく価格の100分の106に相当する額が上限となります。
作成・購入した眼鏡の価格(税抜き価格)が36,700円以上の場合、算定基準額は36,700円となり、給付額は、36,700円×1.06×7割(未就学児の場合は8割)となります。

【上限額】

  • 眼鏡
    (36,700円×1.06)= 38,902円
  • コンタクトレンズ
    (1枚あたり) (15,400円×1.06)= 16,324円

治療用眼鏡等の更新について

療養費の支給を受け、その後再度治療用眼鏡等を作成した場合、次の要件を満たせば療養費の支給申請をすることが可能です。

【更新の条件】

  • 5歳未満 前回の作成指示日から1年以上経過していること
  • 5~9歳未満 前回の作成指示日から2年以上経過していること

弾性着衣等を購入したとき

そけい部・骨盤部・えきか部のリンパ節郭清(広範囲切除)を伴う悪性腫瘍の術後に発生する四肢のリンパ浮腫、または原発性の四肢のリンパ浮腫の治療

申請書に添付する書類
  • 弾性着衣等 装着指示書(悪性腫瘍の術後・原発性)
  • 領収書
弾性着衣の種類 弾性ストッキング、弾性スリーブ、弾性グローブ(これらを使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
前回購入から6ヵ月経過後に再購入した場合は、療養費の支給対象となります。

慢性静脈不全による難治性潰瘍の治療

申請書に添付する書類
  • 弾性着衣等 装着指示書(慢性静脈不全による難治性潰瘍治療)
  • 領収書
弾性着衣の種類 弾性ストッキング(使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯)
備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。
療養費の支給は1回のみ(治癒後に再発した場合は、再度支給対象となります)

海外で病気やけがをしたとき

必要書類 海外療養費 支給申請書

【添付書類】

参考リンク
提出期限 すみやかに
対象者 海外の医療機関にかかった被保険者・被扶養者
提出先 〒163-1488 東京都新宿区西新宿三丁目20番2号 東京オペラシティタワー
サノフィ健康保険組合 宛
メールアドレス kenpo@sanofi.com
備考 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。

入転院をするのに歩けないとき

必要書類 移送費 支給申請書
記入例

【添付書類】

  • 領収書
提出期限 すみやかに
対象者 病気やけがで移動が困難であり、医師の指示により入転院時に移送された被保険者・被扶養者
提出先 〒163-1488 東京都新宿区西新宿三丁目20番2号 東京オペラシティタワー
サノフィ健康保険組合 宛
メールアドレス kenpo@sanofi.com
備考

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当健康保険組合が認めた場合に支給されます。

  • 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  • 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  • 緊急その他やむを得ないこと