申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
被扶養者届（異動）届	記入例
被扶養者に関する申告書（配偶者・子）	記入例（配偶者）記入例（子）
被扶養者に関する申告書（配偶者・子以外）	記入例
被扶養者に関する申告書（出生の伴う子の扶養申請）	記入例
被扶養者届（異動）届（削除）	記入例
直接的必要経費申告書（事業収入・不動産収入のある方のみ）
仕送り額申出書（別居の家族を申請する場合のみ／会社が認めた単身赴任は同居扱いのため不要）
被保険者住所変更届
被保険者氏名変更（訂正）届
任意継続被保険者資格取得申出書任意継続被保険者資格取得申出書	記入例
任意継続保険脱退申出書	記入例
資格確認書交付申請書	記入例
マイナ保険証の利用登録解除申請書

書式	記入例
療養費支給申請書（立替払等）	記入例
療養費支給申請書（治療用装具）	記入例
療養費支給申請書（小児用眼鏡）	記入例
装具作製確認書	記入例
海外療養費支給申請書	記入例
診療内容明細書（様式A）
領収明細書（様式B）
歯科診療内容明細書（様式C）
限度額適用認定申請書	記入例
傷病手当金支給申請書	記入例
負傷原因届	記入例
傷病手当金状況説明書
同意書
出産手当金支給申請書	記入例
出産育児一時金内払金支払依頼書差額・付加給付申請書（直接支払制度利用）	記入例
出産育児一時金支給申請書（立替払い用）	記入例
育児情報誌申請書
埋葬料（費）支給申請書	記入例
移送費支給申請書	記入例
第三者行為による傷病届
事故発生状況報告書
念書兼同意書

書式	記入例
診療報酬明細書等開示請求書（本人用）
保有個人データ（診療報酬明細書等以外）開示請求書
保有個人データ訂正・利用停止等届出書保有個人データ訂正・利用停止等届出書